CONSIDERACIONES PRÁCTICAS

Teresa Sir Petermann MD. PhD.

Profesor Titular de Medicina Facultad de Medicina Occidente

Universidad de Chile

Miembro de la Unidad de Medicina. Reproductiva

Clínica Las Condes

Conceptos Generales

El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también denominado hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, es la causa más común de hiperandrogenísmo con una incidencia de un 3% tanto en mujeres adolescentes como adultas. Se estima además, que está presente en el 75% de las mujeres hirsutas y en el 10% de las mujeres premenopaúsicas. Su etiología es incierta y se encuentra en estrecha asociación con la insulinoresistencia (IR) y la diabetes tipo 2, las que suelen presentarse precozmente. En los últimos años se ha puesto de manifiesto, además, que este trastorno no solo está limitado a la mujer en etapa reproductiva, sino que puede manifestarse desde el período prepuberal y posiblemente aún antes.

El SOP representa una combinación de anovulación, hiper androgenismo, hiperinsulinemia por lo general acompañados de una hipersecreción de LH y la presencia de ovarios poliquísticos en la ultrasonografía. Las manifestaciones clínicas del SOP son heterogéneas y varían de acuerdo a la edad de la paciente. Por lo general, se inician en el período perimenárquico con la aparición de alteraciones menstruales entre las que destacan la oligomenorrea, manifestaciones de hiperandro genismo y obesidad androide.

Durante este período es particularmente difícil sospechar clínicamente un SOP debido a los cambios fisiológicos del eje somatotrópico y reproductivo que presentan las niñas durante esta etapa de su desarrollo sexual. Es importante destacar además, que estudios recientes establecen que el SOP puede debutar antes de este período con una adrenarquia prematura, una pubertad adelantada y un hiperinsulinismo, los que se han relacionados con el retraso del crecimiento intrauterino y el nacimiento de un niño pequeño para la edad gestacional (PEG).

Debido a la heterogeneidad de sus manifestaciones clínicas, su definición ha sido difícil de establecer. En los últimos años se han propuesto dos definiciones: Presencia de hiperandrogenismo asociado a anovulación crónica sin otra causa específica de enfermedad adrenal o hipofisiaria; y disfunción ovárica caracte rizada por hiperandrogenismo y morfología de ovario poliquístico. El SOP se asocia a numerosos riesgos tanto en la esfera reproductiva como oncológica y metabólica por lo que su diagnóstico es particularmente importante con el fin de tomar medidas terapéuticas y preventivas a largo plazo. Igualmente importante es no sobre diagnosticar para no crear un estigma emocional en las pacientes. Entre los riesgos reproductivos cabe mencionar a la metrorragia disfuncional, la infertilidad, la mayor tasa de abortos del primer trimestre, la hipertensión del embarazo, la diabetes gestacional, los partos prematuros y mortinatos, la mayor frecuencia de niños macrosómicos o PEG. Entre los riesgos oncológicos destaca una mayor incidencia de cáncer de endometrio, de mama y ovario derivados del hiperestrogenísmo relativo por ausencia de progesterona cíclica. Finalmente entre los riesgos metabólicos destacan la mayor incidencia de diabetes tipo 2, la dislipidemia, la hipertensión arterial y la cardiopatía coronaria como consecuencia de la hiperinsulinemia crónica.

Fisiopatología

La complejidad de la fisiopatología del SOP es de tal magnitud que su etiología permanece aún incierta. En ella destacan tres tipos de alteraciones interrelacionadas entre sí: una disfunción neuroendocrina caracterizada por una hipersecreción de LH, un trastorno metabólico caracterizado por insulino resistencia e hiperinsulinemia y una disfunción de la esteroidogénesis ovárica y adrenal. Esta última es estrictamente necesaria para que se constituya el síndrome y consiste en la hiperactividad de la enzima CYP17 (citocromo P450) la cual tiene una actividad 17-hidroxilasa y 17-20 liasa y cataliza el paso de progesterona a 17aOH progesterona (17OHP) y de ésta a androstenediona (D4A). Se ha sugerido que esta disfunción sería exclusiva del SOP, pudiendo ser un evento primario o secundario al exceso de LH y/o insulina. El aumento de la LH e insulina en el SOP lleva a una sobre expresión de la enzima, conduciendo a una mayor producción de andrógenos intraováricos y a una anovulación crónica por inhibición del desarrollo folicular.Recientemente se ha determinado el gen para esta enzima y se ha propuesto una posible disfunción relacionada al SOP.

Además, aproximadamente el 25% de las pacientes SOP presentan un exceso de andrógenos adrenales expresado por un aumento moderado de DHEAS y una hiperrespuesta a ACTH. Este fenómeno parece estar genéticamente determinado y vinculado probablemente a una actividad exagerada de la CYP17 y menos probablemente a otras disfunciones enzimáticas. En todo caso, en el SOP existiría una interrelación fisiopatológica entre el ovario y la adrenal, actuando los andrógenos adrenales como precursores de andrógenos ováricos y viceversa.

La disfunción neuroendocrina, caracterizada por un aumento de la secreción de LH y disminución de la secreción de FSH fue una de las primeras descritas en el SOP. Aún no se establece si es una disfunción hipotalámica primaria o secundaria a los niveles elevados de insulina o al retrocontrol de hormonas ováricas. Se ha podido establecer, que la secreción ultradiana y circadiana de LH está alterada en mujeres SOP, sin que se hayan identificado alteraciones específicas de algunos neurotransmisores que la explique lo que ha llevado a plantear que en ciertos SOP el aumento de la secreción de LH sería expresión de una disfunción hipotalámica, la que se debería a una “reprogramación” del generador de pulsos de GnRH por una exposición prenatal o prepuberal a andrógenos. En adolescentes SOP, también se ha documentado una alteración de la secreción circadiana de LH, una pulsatilidad aumentada de LH, un cuociente LH/FSH elevado y un aumento de andrógenos ováricos compatible con un incremento en la actividad de 17 hidroxilasa. Estas alteraciones en la secreción de gonadotrofinas pueden manifestarse en forma longitudinal durante la pubertad de niñas con anovulación, en especial en niñas con pubarquia prematura; sin embargo, no se han encontrado anormalidades intrínsecas del eje somatotrófico (GH-IGF-1, IGF-BP3) en estas pacientes.

Por otro lado, se ha demostrado que la disminución del peso corporal, la fulguración del ovario y el uso de drogas que disminuyen la hiperinsulinemia, restablecen transitoriamente la ciclicidad ovárica, lo que sugiere que en algunos casos las alteraciones de la secreción gonadotrópica serían secundarias a la disfunción metabólica o del retrocontrol anormal de las hormonas ováricas, en el cual los andrógenos podrían jugar un papel preponderante.

Respecto a la disfunción metabólica del SOP, la mayoría de estas pacientes presenta hiperinsulinemia la que podría ser considerada un marcador de resistencia periférica a la insulina. La sensibilidad tisular a la insulina, medida por diferentes métodos está reducida significativamente, tanto en SOP obesos como no obesos, en comparación a controles sanos de igual índice de masa corporal. La asociación entre hiperinsulinemia y aumento de la biosíntesis de andrógenos en mujeres con SOP es apoyada por numerosos estudios in vivo e in vitro lo que ha llevado a proponer que sería la IR, la que al condicionar una hiperinsulinemia, llevaría a una hiperandrogenemia a través del efecto estimulador de la insulina sobre las células tecales del ovario y reticulares de la adrenal. No obstante, no se ha podido descartar totalmente el efecto de los andrógenos sobre la génesis de la hiperinsulinemia. Un estudio reciente demuestra que los andrógenos tendrían un efecto directo sobre la función de los islotes pancreáticos favoreciendo la expresión del gen de insulina y la secreción de insulina. En todo caso, el mecanismo por el cual se genera IR en el SOP no está claro. Se ha propuesto que en estas pacientes habría una alteración de los eventos post-receptor. En el SOP, semejante a lo descrito en la diabetes 2, la IR precedería a la disminución de la tolerancia a la glucosa. No todos los SOP con IR desarrollan intolerancia a la glucosa y una diabetes 2, por lo que se ha propuesto que debe coexistir una disfunción beta-pancreática, la cual podría ser condicionada a) por el mismo defecto que genera la IR y b) por un “imprinting” prenatal patológico por efecto de los andrógenos sobre los islotes pancreáticos.

Etiopatogenia

La etiología del SOP aún no esta esclarecida y podría incluir una combinación de factores genético ambientales.

1. Bases genéticas:

A pesar de que el SOP es un trastorno familiar, la determinación de su forma de herencia ha sido difícil de establecer debido a la ausencia del fenotipo masculino. No obstante, en un estudio de agregación familiar pudimos establecer que los padres de mujeres SOP presentaban IR y diabetes 2 más frecuente que los padres de mujeres normales lo que sugiere que por lo menos el componente metabólico del SOP puede heredarse fundamentalmente a través del padre. Por otro lado con el fin de establecer el compromiso del varón en el componente reproductivo del SOP realizamos un estudio en hermanos de mujeres con SOP en el cual efectuamos un test de análogo de GnRH (Luprón) con el fin de evaluar la funcionalidad del eje reproductivo. De acuerdo a este estudio recientemente publicado, la mayoría de los hermanos SOP presentó una respuesta al Luprón semejante a la descrita en mujeres SOP, lo que sugiere que la hiperactividad de la enzima P450c17 también podría estar presente en los varones de las familias SOP. De estos dos estudios se concluye que probablemente el SOP no es una patología exclusiva de la mujer y que probablemente el varón también esta comprometido.

2. Factores ambientales:

Se podrían diferenciar en aquellos que actúan durante la vida postnatal como la obesidad, el estrés, la alimentación, etc. y aquellos que ejercen su efecto durante la vida prenatal como son el retardo de crecimiento intrauterino y la exposición prenatal a andrógenos. Se ha propuesto que la exposición prenatal a andrógenos (EPA) durante la vida fetal en forma experimental, accidental o patológica produciría una serie de cambios del eje reproductivo y de la homeostasis glucídica del feto femenino los cuales se harían evidentes en su vida postnatal y semejarían aquellos descritos en el SOP. Si bien la EPA podría estar involucrada en el desarrollo del SOP no se ha establecido si la madre SOP pueda constituir una fuente de exceso de andrógenos para el feto. En la hiperplasia virilizante congénita, un modelo clásico de EPA, sería la corteza adrenal hiperandrogénica del propio feto, el origen del exceso prenatal de andrógenos, mientras que en el SOP este origen sería más incierto. Recientemente, hemos podido establecer que las embarazadas SOP presentan niveles androgénicos significativamente más altos que las embarazadas normales, lo que abre la posibilidad que los hijos de estas mujeres pudiesen haber estado sometidos a un ambiente esteroidal anormal durante su vida fetal, el cual podría afectar tanto al feto femenino como masculino. Futuros estudios permitirán evaluar el efecto a largo plazo de este exceso de andrógenos prenatales sobre los hijos(as) nacidos de madres con SOP con el fin de establecer si el SOP debería ser tratado durante el embarazo para evitar la excesiva exposición a andrógenos durante la vida fetal.

Evaluación practica del Síndrome de Ovario Poliquístico

El diagnóstico de SOP se basa en la combinación de irregularidad menstrual (oligomenorrea o amenorrea, principalmente de tipo secundaria y metrorragia disfuncional por la anovulación crónica); hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné, seborrea y alopecia androgénica, siendo la virilización rara) o bioquímico (aumento de andrógenos circulantes) y ausencia de otras causas específicas de hiperandrogenismo adrenal o hipofisiario. La obesidad esta presente hasta en el 60% de las pacientes pero no forma parte de los criterios diagnósticos ya que el SOP puede presentarse independiente de la obesidad. Según la definición de la conferencia de consenso de la NIH-NICHD (1990) el diagnóstico del SOP es un diagnóstico por descarte de otras patologías que suelen presentar la asociación de hiperandrogenismo y anovulación crónica entre otras: el síndrome de Cushing, la acromegalia y la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío. No obstante, ha persistido la controversia, sobre todo por parte de los europeos, si acaso los cambios morfológicos típicos de SOP deberían ser incluidos en el diagnóstico, lo que llevó a una nueva conferencia de consenso de la ESHRE/ASRM (Rotterdam 2003) a definirlo como una disfunción ovárica caracterizada por hiperandrogenismo y morfología de ovario poliquístico. Respecto a este último punto, hay que hacer notar que el 21-23% de la población femenina en edad reproductiva tiene imágenes tipo SOP en la ecotomografía (presencia de múltiples imágenes quísticas subcorticales de 2-4 mm de diámetro asociadas a un incremento del estroma ovárico), que el 25% de las que tienen dichas imágenes son asintomáticas y que no todas las pacientes tienen imágenes tipo SOP en la ecotomografía aún utilizando métodos computarizados sofisticados para medir estroma ovárico. En todo caso, es importante destacar que el diagnóstico de SOP debe ser planteado clínicamente y confirmado bioquímicamente siendo la ecotomografía un elemento coadyudante muy importante pero no diagnóstico por si solo. Respecto a los cambios bioquímico, la testosterona total está elevada discretamente sólo en el 50% de los casos, debido a lo cual la determinación del índice de andrógenos libres (Testosterona (nmol)/ SHBG (nmol) x100 ) y la concentración de androstenediona son de utilidad para establecer la presencia de hiperandrogenemia. Entre el 40-60% de las pacientes presentan una relación LH/FSH elevada (>de 3:1) pero su normalidad no descarta el diagnóstico. Además se pueden observar elevaciones discretas de DHEAS, prolactina y 17-OH progesterona hasta en el 40% de los casos. La IR debe evaluarse en todas las pacientes con SOP aún en aquellas de índice de masa corporal normal dado su alta prevalencia para lo cual se utiliza en la rutina clínica la prueba de tolerancia a la glucosa oral con medición de insulina. Son sugerentes de resistencia insulínica una insulinemia basal > 12.5 uU/ml, a los 60 minutos mayor de 100 uU/ml y a los 120 minutos mayor de 60 uU/ml; un índice glicemia/ insulinemia <4.5>

En síntesis:

El esquema de estudio que se recomienda comprende:

1.- Determinación de: Testosterona total, androstenediona, 17-Hidroxiprogesterona, SHBG, DHEAS y cálculo del índice de andrógenos libres.

2.- Otros estudios hormonales con el fin de establecer otras causas de oligo-ovulación como determinación de LH, FSH, TSH y prolactina

3.- Evaluación de la insulinoresistencia con una prueba de tolerancia a la glucosa (75 gramos de glucosa) con determinación de glucosa e insulina a los tiempos 0, 60 y 120 minutos (se recomienda efectuar la prueba completa).

4.- Perfil lipídico.

5.- Ecotomografía ginecológica.

Enfoque terapéutico del SOP

En la mujer en edad reproductiva:

El SOP es una disfunción endocrino-metabólica frecuente, caracterizada por anovulación crónica e hiperandrogenismo que compromete la función reproductiva de la mujer joven y que se encuentra en estrecha asociación a la IR, la que juega un papel preponderante en la anovulación crónica y las consecuencias metabólicas a largo plazo del síndrome. El tratamiento del SOP por lo tanto, está orientado a corregir el hiperandrogenismo, la anovulación crónica y las alteraciones metabólicas asociadas. El deseo o no de embarazo de la paciente, es uno de los factores decisivos en la elección inicial de la terapia. No obstante, la corrección de las alteraciones metabólicas debe preceder o acompañar a cualquier medida terapéutica. Por ser el SOP una disfunción endocrino-metabólica crónica, cuya curación espontánea es dudosa, los tratamientos deben iniciarse en forma precoz, ser prolongados y adecuarse según la evolución del cuadro clínico y las necesidades de cada paciente.

El tratamiento de las alteraciones metabólicas comprende:

1. La corrección de la obesidad.

2. El uso de drogas que disminuyen la hiperinsulinemia y/o aumentan la sensibilidad tisular a la insulina.

En primer lugar, debe combatirse la obesidad ya que esta agrava la disminución de la SHBG, la IR y las alteraciones derivadas de la hiperinsulinemia, tales como hipertensión arterial, dislipidemia e intolerancia a la glucosa. El tratamiento de la obesidad comprende en primer lugar un cambio en el estilo de vida o sea, una dieta adecuada (recomendamos las dietas de bajo índice glicémico) y ejercicio físico regular. En caso de una IR leve o la contraindicación del uso de otros fármacos, se podría agregar orlistat (Xenical®, Viplena®, Synfona® y otros) a las medidas anteriormente mencionadas el cual tendría un efecto beneficioso sobre el peso corporal, el perfil lipídico y la sensibilidad a la insulina.

El posible papel de la hiperinsulinemia en la patogenia del SOP ha motivado el uso de drogas que disminuyen los niveles de insulina o que aumentan la sensibilidad tisular a ella. Entre ellas cabe mencionar a la metformina (Glafornil 500XR®, Glucophage® y otros) y a las tiazolidinedionas (glitazonas) las cuales, si bien pudieran ser potencialmente útiles, aún no han sido aprobadas por la FDA para ser utilizadas en el SOP. Hasta la fecha existen numerosos estudios clínicos con metformina en mujeres en edad reproductiva. La droga ha demostrado ser útil en disminuir los niveles de insulina circulante, aumentar la concentración de SHBG, disminuir la concentración de andrógenos y LH circulantes lo que tendría un efecto beneficioso sobre el hirsutismo, disminuir el apetito y el IMC y reanudar la ciclicidad ovárica y la ovulación. Específicamente en el SOP estos efectos se deberían a que la metformina favorece la señalización insulínica aumentando la fosforilación y la actividad del sustrato 2 (IRS-2) del receptor de insulina y por otro lado, disminuye la actividad de la enzima CYP 17 (citocromo P450C17) ovárica y adrenal. Además, se discute su uso durante el embarazo donde tendría dos potenciales aplicaciones terapéuticas: disminuir el riesgo de abortos prema turos y disminuir el riesgo de diabetes gestacional y de androgenización prenatal.

Respecto al uso de glitazonas en el SOP, los estudios han sido más limitados debido a que por tratarse de una droga tipo C esta contraindicado en el embarazo; a que no favorece la pérdida de peso y a que su uso tiene un potencial riesgo de daño hepático. Las escasas publicaciones se refieren al uso troglitazona con lo cual se observó una mejoría de la ovulación. Esta droga no está actualmente en uso y existen escasos ensayos con la utilización de las nuevas glitazonas (rosiglitazonas y pioglitazona) en el SOP. A juicio personal estas drogas deberían usarse como sensibilizantes a la insulina en mujeres SOP mayores de 18 años, que rápidamente se hacen intolerantes o diabéticas a pesar de haber llegado a la dosis máxima de metformina. La asociación de una glitazona con metformina tendría la ventaja de potenciar el efecto sensibilizante a la insulina debido a que ambas drogas actúan a través de distintos mecanismos moleculares y además, las glitazonas tendrían la ventaja comparativa de mejorar la función b-pancreática.

El tratamiento de la anovulación crónica debe iniciarse con la corrección de la obesidad, con lo cual disminuyen los niveles de insulina, testosterona y LH, permitiendo la reanudación espontánea de la ciclicidad ovárica y de la ovulación.

En las pacientes con IR obesas y no obesas se recomienda usar metformina (Glucophage®, Glafornil 500XR® y otros), en una dosis promedio de 1500 mg y máxima de 2000 mg. En un plazo de 4-6 meses se recupera la ciclicidad ovárica hasta en un 90% de los casos y aumenta la tasa de ovulación en 8 veces. En las pacientes que no desean embarazo y que aún no ciclan con el uso de metformina, pueden utilizarse progestinas en dosis bajas en forma periódica. En las que desean embarazo y aún no lo han logrado con el uso exclusivo de metformina, se recomienda iniciar la inducción de ovulación con citrato de clomifeno (CC) en dosis bajas y progresivas (50-150 mg/día del 5°-9° día de ciclo) por un plazo no superior a 6 meses consecutivos manteniendo el tratamiento con metformina, con lo cual aumenta la tasa de ovulación en 11 veces. En las pacientes que no responden a CC se pueden utilizar gonadotrofinas lo que involucran el riesgo de hiperestimulación ovárica y de embarazos múltiples lo que podría reducirse con el uso combinado de metformina. Además de los esquemas médicos existen procedimientos quirúrgicos (resección cuneiforme del ovario y fulguración laparoscópica de la superficie ovárica con rayos láser), los cuales deberían utilizarse como última alternativa cuando se han agotado los otros procedimientos.

Para el tratamiento del hiperandrogenismo puede utilizarse un anticonceptivo con progestinas de baja actividad androgénica, como el desogestrel (Marvelón 20®, Conti marvelón 20® y otros), el gestodeno y la drosperinona (Yasmin®, JAZ® y otros). Ellos son de gran utilidad, ya que suprimen la secreción de LH y, por ende, disminuyen la síntesis ovárica de testosterona, aumentan la concentración plasmática de SHBG, lo que disminuye los andrógenos libres y, por último, permiten una descamación regular del endometrio con lo que se evita el riesgo de hiperplasia endometrial. Los inconvenientes del uso de estos medicamentos sería un posible agravamiento de la IR lo que es más factible con aquellos que contienen ciproterona. La drosperinona (Yasmin®, JAZ® y otros) produciría menor ganancia de peso y una menor alteración de la composición corporal que otros anticonceptivos por lo que estaría especialmente indicada en las adolescentes.

A los anticonceptivos orales puede asociarse algún antiandrógeno, como el acetato de ciproterona, la espironolactona, la flutamida o el finasteride. La elección del antiandrógeno depende de cada caso en particular. Los dos primeros son muy efectivos en suprimir el nivel de andrógenos, mientras que la flutamida y el finasteride actúan como bloqueadores periféricos de la acción androgénica. En el caso de indicarse flutamida es necesario monitorizar la función hepática por su potencial riesgo de daño hepático. Es frecuente además, que las pacientes SOP obesa con IR presenten hígado graso concomitante, por lo que sería aconsejable tratar la obesidad antes de iniciar el uso de flutamida.

Los análogos de GnRH pueden utilizarse al igual que los anticonceptivos para inhibir la producción de andrógenos ováricos. Sin embargo, no tienen un efecto costo-beneficio a largo plazo superior al esquema anterior. Los glucocorticoides, aún en bajas dosis, no están indicados en el manejo del hiperandrogenismo del SOP debido a sus efectos adversos los que se presentan en el 20% de las pacientes.

Enfoque terapéutico del SOP

En la adolescente.

Como hacíamos mención, el cuadro clínico se inicia durante el período peripuberal con la presencia de hirsutismo, acné, irregularidades menstruales, obesidad androide, ocasionalmente acantosis nigricans y dislipidemia o puede debutar con una pubarquia prematura.

Las manifestaciones clínicas son muy polimorfas y difíciles de diferenciar del proceso puberal propiamente tal. A este respecto se considera que las irregularidades menstruales pueden ser fisiológicas hasta 2-3 años después de la menarquia. Durante este período existe una disminución fisiológica de la SHBG lo que aumenta la fracción libre de andrógenos y genera el acné peripuberal. Además, durante la pubertad se produce un fenómeno fisiológico de disminución de la sensibilidad a la insulina, principalmente durante los estadios 3 y 4 de Tanner, lo que se corrige parcialmente al término de la pubertad pero no vuelve a valores prepuberales. Todo lo anterior permite comprender lo difícil que es establecer el diagnóstico de SOP a esta edad. No obstante, existen aspectos orientadores como son: el antecedente de pubarquia prematura (vello pubiano antes de los 8 años), presencia de obesidad androide y acantosis nigricans, antecedente de Diabetes 2 en familiares de primer grado, antecedente de SOP en la madre y hermanas, antecedente de haber sido pequeño para la edad gestacional (PEG).

Desde el punto de vista terapéutico, en la adolescente con SOP se sugiere un esquema diferenciado según el momento fisiológico en que se encuentre la paciente. El pilar básico en ambos períodos es el tratamiento de la IR extremando las medidas no farmacológicas.

En la adolescente perimenárquica se aconseja el uso de metformina o metformina asociada a un antiandrógeno como la flutamida en dosis baja (125-250 mg) o la espironolactona; mientras que en las postmenárquica avanzada el esquema recomendado es de metformina asociada a antiandrógenos y anticonceptivos orales con progestinas de baja actividad androgénica, como el desogestrel (Marvelón 20®, Conti marvelón 20® y otros), el gestodeno y la drosperinona (Yasmin®, Jaz® y otros), por el riesgo de embarazo.

En síntesis:

La metformina tiene múltiples efectos beneficioso de tipo reproductivos y metabólicos en el SOP potencia el efecto de las dietas hipocalóricas en el control metabólico del SOP y el efecto de los inductores de ovulación en la tasa de ovulación y embarazo. Además, podría tener un potencial efecto beneficioso durante el embarazo

En adolescentes con SOP se sugiere un esquema diferenciado según el momento fisiológico en que se encuentre la paciente. Si ella es perimenárquica se aconseja el uso de: metformina o metformina asociada a un antiandrógeno y si es postmenárquica avanzada se puede utilizar metformina, asociada a un anti andrógeno y anticonceptivos.

e-mail: tsir@med.uchile.cl

El presente artículo fue recibido en el año 2005 y publicado en el libro “Salud reproductiva de la mujer” en el 2006 por CEDIC Ltda.

Nota de los creadores del blog.

Cuando el autor del artículo o participante de una mesa redonda no relacione alguna de las drogas mencionadas en el texto con sus respectivos nombres comerciales, estos podrán ser agregados entre paréntesis, sin fines de publicidad sino como una forma de facilitar su identificación y correcto uso.

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